En 2025, los hospitales públicos de Chile notificaron 393 eventos centinela al Ministerio de Salud. Así se denominan los sucesos inesperados, no relacionados con el curso natural de la enfermedad, que terminan en la muerte del paciente o en un daño permanente. En 280 de esos casos, el desenlace fue el fallecimiento. Las cifras provienen del informe anual del Departamento de Seguridad y Calidad de la Atención del Minsal, que además advierte que, al tratarse de notificaciones voluntarias, la cantidad real podría ser mayor.
Detrás de cada número hay una historia, y el informe permite entender algo de lo que muchas de ellas tienen en común. Al analizar los factores que contribuyeron a estos eventos, el más frecuente fue la comunicación y el trabajo en equipo, presente en cerca de la mitad de los casos. Hablamos de traspasos incompletos de información, registros deficientes, traslados sin la información clínica suficiente, ausencia de registros en la ficha clínica y errores en la identificación de pacientes o muestras. En otras palabras, muchas veces el problema no es que los equipos no sepan qué hacer, sino que la información no llega completa, a tiempo o al lugar correcto.
El pabellón es uno de los espacios donde esto se vuelve más evidente. Concentró cerca del 18% de los eventos centinela notificados, y el mismo informe registra 74 casos de cuerpos extraños olvidados tras un procedimiento, asociados, entre otras causas, a la ausencia de sistemas efectivos de trazabilidad del material quirúrgico. Además, cada cirugía depende de un historial que debe estar completo: exámenes, consentimientos informados, evaluación prequirúrgica, indicaciones. Si falta uno solo de esos documentos, la cirugía puede suspenderse; si se pierde en el camino, el riesgo aumenta.
En muchos hospitales esa información sigue repartida entre distintas áreas, sistemas y, a veces, formatos en papel. El examen está en el laboratorio, el consentimiento en una carpeta, la indicación en la ficha, y la confirmación de que todo está listo depende de una llamada de último minuto. Cada traspaso es un punto donde algo puede quedar atrás.
Ahí está el valor de la trazabilidad: que cada paso del proceso del paciente quede registrado, que la documentación esté completa y disponible para quien la necesita, y que los equipos clínicos y administrativos trabajen sobre la misma información, confiable y actualizada. No se trata de sumar burocracia, sino de que la información acompañe al paciente en lugar de ir detrás de él.
Lograrlo requiere una transformación digital responsable. Eso significa partir por los procesos antes que por la tecnología, entender dónde se producen los quiebres de información, integrar los sistemas existentes mediante estándares de interoperabilidad, resguardar la seguridad y confidencialidad de los datos, y acompañar a los equipos en el cambio. El propio informe del Minsal concluye que estos eventos responden más a vulnerabilidades del sistema que a errores individuales aislados, y releva la necesidad de mejorar los sistemas de información y trazabilidad.
La trazabilidad es, en definitiva, una forma de cuidar al paciente en cada etapa de su proceso. En GesNova Salud creemos que una buena gestión de la información clínica es parte esencial de una atención más segura, y que la tecnología, bien implementada, puede ayudar a que ningún dato importante se quede en el camino.